قسمت پنجم:  

ب . پادزهر درمانی(Antidotal therapy)

پادزهراختصاصی جهت درمان مسمومیت با قرص برنج وجود ندارد و درمان بیشتر شامل اقدامات علامتی و حمایتی است زمان شروع درمان در سرانجام و پیش آگهی مسمومیت نقش بسزایی دارد و بروز استفراغ و خروج محتویات معده در ساعات اولیه در بهبود پیش آگهی نقش مهمی را دارد.

بیماران علامت دار باید حداقل به مدت 72 ساعت در بخش مراقبت های ویژه تحت نظرقرار گیرند.جهت بیماران علامت دار دار باید اکسیژن 100 % تجویز نمود. اصلاح اختلالات آب والکترولیت و کنترل میزان کلسیم و منیزیوم باید صورت گیرد. آزمونهای بررسی عملکرد کبد و کلیه باید روزانه انجام گیرد، و انجام مانیتورینگ قلبی الزامی است.

تجویز وریدی گلوکونات کلسیم وسولفات منیزیوم با توجه به اثرات تثبیت کننده غشایی، احتمالاً دارای اثرات درمانی مفیدی است

در ضمن منیزیوم دارای اثرات آنتی اکسیدانی نیز می باشد . تجویز وریدی گلوکونات یا کلراید کلسیم در موارد تتانی نیز اندیکاسیون دارد. تجویز ویتامینEممکن است در پیشگیری از بروز آسیب و تخریب کبدی ناشی از فسفین از طریق مهار لیپید پراکسیداسیون مؤثر باشد، اما این امر نیاز به بررسی بیشتر دارد . نقش درمانی استروئیدها در مسمومیت با فسفید آلومینیوم اثبات نشده است، اما استفاده از آن درکاهش التهاب به ویژه در سیستم ریوی نقش دارد. جایگاه تعویض خونBlood Exchange))

در درمان مورد سئوال است، اما همودیالیز در موارد همراه با نارسایی کلیوی توصیه شده است. استفاده از عوامل وازوپرسور، خون تازه و برونکودیلاتورها برحسب شرایط بیمار توصیه می شود( 5). در صورت بروز ادم ریوی،اگر بیمار هیپوتانسیون نداشته باشد می توان از دیورتیک ها استفاده نمود. تشنج بایدبراساس درمان های متداول درمان شود.در مسمومیت های استنشاقی، بیمار باید سریعاً از محیط آلوده خارج شده و تمام لباس های آلوده وی تعویض شود و پوست و بدن بیمار شستشو داده شود.

پیش آگهی و عوارض دراز مدت:

اگر در عرض 6 ساعت پس از مسمومیت علایمی ظاهر نشود، بیمار بدون علامت باقی خواهدماند. پیش آگهی در بیماران دچار مشکلات قلبی- عروقی وریوی بسیار بد است. بیمارانی که برای مدت 3 روز زنده بمانند،معمولاً بهبود می یابند.

بیشتر مرگ و میر ها در 24 ساعت اول براساس میزان و مدت زمان تماس و تسریع در تشخیص و شروع درمان اتفاق می افتد. در بیمارانی که بعد از 24 ساعت زنده می مانند، هیچگونه عارضه پایداری باقی نمی ماند و تمام اختلالات در عرض 4 ماه به حالت طبیعی بر می گردد. بررسی اثرات سیتوژنیک و سمیت ژنتیکی نشان داده که گاز فسفین اثرات موتاژنیسیتی ندارد.

قسمت چهارم

علایم   و نشانه های مسمومیت حاد: 

در مسمومیت با فسفیدهای فلزی علایم معمولاً خیلی سریع و در خلال 10-15 دقیقه ظاهر می شوند. شروع علایم معمولاً با بی اشتهایی و خواب آلودگی همراه است و در صورت بروز مسمومیت خوراکی علایم تحریکی دستگاه گوارش شامل تهوع، استفراغ و درد اپی گاستر نیز مشاهده می شود. استفراغ ممکن است شدیدو طولانی باشد. بیشتر مرگ و میر ها در خلال12-24 ساعت اول مسمومیت اتفاق افتاده و معمولاً ناشی از ایست قلبی است. مرگ و میر بعد از 24 ساعت اغلب ناشی از نارسایی کبدی است. علایم مسمومیت بیشتر ناشی از درگیری سیستم قلبی- عروقی و ریوی است و اگر مسمومیت به صورت خوراکی اتفاق افتاده باشد، علایم درگیری دستگاه گوارش نیز ظاهر می شود. شایع ترین علایم عبارتند از: بی قراری، تحریک پذیری، گیجی سرگیجه ترمور، پارستزی، دوبینی ، آتاکسی، سرفه، تنگی نفس، دردرترواسترنال، درد کولیک شکمی، تهوع، استفراغ، در پاره ای موارد استفراغ سیاه رنگ، مدفوع سیاه رنگ، تعریق، ضعف و بی حالی .

 از دیگر نشانه های مسمومیت حاد عبارتند از: هیپوتانسیون، کاهش برون ده قلبی، تاکیکاردی، تاکی پنه، ادم ریوی، سیانوز، الیگوری، آنوری، زردی، هپاتواسپلنومگالی، فلج روده ای، تشنج و کاهش رفلکس. بیماران دچار مسمومیت متوسط تا شدید دچار تاکی پنه، سیانوز و در پاره ای از موارد سندرم دیسترس تنفسی حاد می گردند. هیپوتانسیون و شوک شایع ترین علامت در مسمومیت های شدیدمی باشد و آسیب میوکارد باعث آریتمی های قلبی و اختلالات هدایتی قلب می شود. شوک، تنگی نفس اولیه، تشنگی، الیگوری، تشنج و کوما در موارد کشنده مسمومیت مشاهده می گردد. بوی ماهی گندیده از تنفس بیمار ممکن است استشمام گردد.

علایم تأخیری مسمومیت عبارتند از: ادم ریوی، تتانی هیپوکلسمیک کلاپس قلبی- عروقی ، آسیب کبدی، برادیکاردی، اسیدوز متابولیک اختلالات الکتروکاردیوگرافیک، ترمبوسیتوپنی و متهموگلوبینمی می باشد. افرادی که در سیلوها با گاز فسفین در تماس مزمن هستند ممکن است از علایم خفیفی نظیر سرفه، تنگی نفس، گرفتگی سینه، سردرد، کرختی، خواب آلودگی، بی اشتهایی و درد اپی گاستر شکایت داشته باشند. تماس مزمن با مقادیر کم گاز فسفین منجر به دندان درد، تورم فک تحتانی و نکروز فک می شود که اصطلاحاً به آن Phossy Jaw گویند. تماس مزمن پوستی با غلظت 0/4ppm گاز فسفین منجر به پرخونی و افزایش حساسیت پوستی می شود.

قسمت سوم:

توکسیکودینامیک  :

 مکانیسم اثر دقیق گاز فسفین و سایر فسفیدهای فلزی در ایجاد اثرات سمی در انسان تاکنون شناخته نشده است. قابل ذکر است از آنجا که فسفیدهای فلزی در اثر هیدرولیز به گاز فسفین تبدیل می شوند، لذا بدیهی است که بسیاری از اثرات سوء این مواد از طریق گاز فسفین ایجاد می شود. گاز فسفین شدیداً سمی بوده و یک سم پرتوپلاسمیک است که با آنزیمها و پروتئین ها تداخل می کند.

ضایعات ایجاد شده مطرح کننده اثرات مستقیم تخریبی بر روی عروق خونی و غشاء گلبول های قرمز است. مطالعات انجام شده بر روی موش های صحرایی نشان می دهند که گاز فسفین آزاد شده از فسفیدهای فلزی توانایی مهار آنزیم سیتوکروم اکسیدازC را داشته و از این طریق سبب بروز اختلال در چرخه تنفس سلولی می گردد.

گاز فسفین باعث مهار غیر رقابتی آنزیم سیتوکروم اکسیداز در میتوکندری و سیستم انتقال الکترون و فسفوریلاسیون اکسیداتیو می شود. این مهار در فرآیند تولید انرژی در میتوکندری منجر به سمیت و مرگ سلولی گسترده، آسیب و نکروز در دستگاه گوارش،کبد و کلیه ها می گردد.فسفین باعث مهار ورود اسیدهای آمینه در سنتز پروتئین های میوکارد و مهار فعالیت آنزیم سیتوکروم اکسیداز در سلول های عضلانی قلب گردیده و این تغییرات در میتوکندری و پروتئین های میوکارد باعث اختلال نفوذپذیری غشاء نسبت به یون های سدیم، پتاسیم، منیزیوم، کلسیم و سایر یونها و ایجاد تغییرات در پتانسیل غشاء در سلولهای عضلانی قلب می شود. این تغییرات فیزیوپاتولوژیک، در میوکارد، عروق خونی محیطی کوچک و سلول های ریوی آشکارتراست و فسفین بیشتر سیستم قلبی- عروقی و تنفسی را مورد حمله قرار می دهد و ادم ریوی به نظر ناشی از اثرات سیتوتوکسیک مستقیم بر روی سلول های ریوی است .

یکی دیگر از مکانیسم های پیشنهادی درباره عملکرد فسفین و فسفیدهای فلزی، توانایی ایجاد استرس اکسیداتیو و تولید رادیکال های آزاد و لیپید پراکسیداسیون در سیستم های زیستی می باشد.

با توجه به توانایی فسفین در ایجاد رادیکال های آزاد در بسیاری از بافت ها، مشاهده گردیده که ارگان هایی که نیاز بیشتری به اکسیژن دارند نظیر قلب، مغز، کلیه، ریه و کبد حساسیت بالاتری به آسیب ناشی از گاز فسفین داشته و این امر با بروز تغییرات هیستوپاتولوژیک در چنین ارگان هایی همخوانی دارد.

مقادیر سمی:

بلع 1 گرم از فسفید روی در انسان باعث بروز علایم و نشانه های مسمومیت می گردد. مرگ در اثر مصرف خوراکی 4 گرم فسفید روی گزارش شده است. دوز کشنده متداول فسفید آلومینیوم دریک فردبالغ باوزن متوسط 70 کیلوگرم در حدود 500میلی گرم برآورد شده است .

قسمت دوم:

اپیدمیولوژی  :

در گذشته تعداد موارد مسمومیت با فسفین نسبتا اندک بوده. در 35 سال اخیر، موارد زیادی از مسمومیت با میزان مرگ و میر بالا در اثرتماس با فسفیدهای آلومینیوم، روی و کلسیم گزارش شده است که به جز موارد نادری از آنها که به صورت تصادفی بوده، عمده آنها به علت خودکشی بوده است. مسمومیت های حاد و کشنده ناشی از فسفیدهای فلزی بیشتر از کشورهای هند، سریلانکا ایران و اردن گزارش شده است و بروز این گونه مسمومیت ها از سایر کشورها به ویژه کشورهای اروپایی و آمریکا نادر است که این امر خود می تواند ناشی از مصرف این عوامل به علت ارزان بودن و در دسترس بودن در کشورهای مذکورباشد. در مطالعه ای در فاصله سال های 2000/1997میلادی نشان داده شد که مسمومیت ناشی از فسفیدهای آلومینیوم و روی بعد از مواد مخدر به عنوان یکی از شایع ترین عوامل بروز مسمومیت در استان مازندران محسوب می گردد

شیمی: 

فسفید آلومینیوم با فرمول مولکولی AlP به رنگ خاکستری تیره و یا به شکل کریستال های زرد می باشد قرص فسفید آلومینیوم دارای نام های تجارتی مختلفی نظیرPhostoxin Quickphos® Phosfume® Synfum® Celphos® می باشند.

یک قرص 3 گرمی فسفید آلومینیوم در اثر رطوبت توانایی تولید حدود یک گرم گاز فسفین (3(PHرا دارا می باشد. قرص برنج موجود در ایران با نام تجارتی Phostoxin حاوی فسفید آلومینیوم، اوره و کاربامات آمونیوم بوده و در اثر تماس با آب یا بخار آب تولید گاز فسفین، آمونیاک و دی اکسید کربن می نماید. از این نوع قرص برنج جهت مصارف صنعتی و کشاورزی استفاده می شود.قابل ذکر است که نوع دیگری از قرص برنج موجود در کشور که جهت مصارف خانگی در دسترس می باشد، فاقد هر گونه فسفید فلزی بوده وحاوی عصاره سیر ، کلرور سدیم، تالک و نشاسته بوده و بالطبع فاقد اثرات سمی فسفید های فلزی می باشد.

 توکسیکوکینتیک:

الف) جذب: در مصرف خوراکی، در اثر تماس با آب ویا درمحیط اسیدی معده گاز فسفین از فسفیدهای فلزی متصاعد می گردد. قابل ذکر است که جهت آزادسازی گاز فسفین از فسفید روی وجود اسید ضروی است. گاز فسفین سریعاً از راه ریه ها جذب می شود، جذب پوستی گاز فسفین و سایر فسفیدهای فلزی ناچیز است.

ب) توزیع: متعاقب مصرف خوراکی فسفیدهای فلزی، میزان گاز فسفین در خون و کبد افزایش می یابد. در حالی که میزان گاز

فسفین و فسفید در چنین شرایطی در بافت عضلانی ناچیز است وجود فسفید در بافت کلیه افراد مسموم با دوزهای کشنده نیز گزارش شده است.

ج) متابولیسم و حذف: فسفیدهای فلزی در اثر هیدرولیز به گاز فسفین تبدیل می شوند و مهم ترین متابولیت ادراری گازفسفین ، هیپوفسفیت می باشد.

                                                          بسم الله الرحمن الرحیم

قسمت اول:

مقدمه:

استفاده   از سموم دفع آفات جهت مصارف کشاورزی موجب افزایش کمی و کیفی محصولات از طریق نابودی آفات گردیده و

نقش بسیار مهمی را در راستای تأمین غذای مورد نیاز انسان امروزی ایفا می نماید. هر چند استفاده منطقی و اصولی از این عوامل خود می تواند از طریق افزایش کمی و کیفی محصولات کشاورزی نقش بنیادی را در تأمین سلامت انسان داشته باشد، با این وجود مصرف نادرست این سموم خود باعث بروز انواع مسمومیت های حاد و مزمن گردیده و به عنوان یک معضل از جنبه های پزشکی بهداشتی و اجتماعی دارای اهمیت می باشد. یک گروه از عوامل دفع آفات که به عنوان جونده کش و فومیگانت از دیرباز مورد استفاده قرار گرفته اند، فسفید های فلزی می باشند. استفاده از فسفید های آلومینیوم، روی، منیزیوم و کلسیم در تعدادی از کشورها رایج بوده و به علت ارزان بودن و قدرت اثر بخشی بالای آنها در نابودی حشرات و جوندگان موذی، کاربرد وسیعی یافته اند. فسفید آلومینیوم اولین بار در کشور هندوستان به عنوان جونده کش عرضه گردید.

استفاده از فسفید آلومینیوم در کشور ما، به ویژه در نواحی شمالی کشور، تحت عنوان قرص برنج جهت نگهداری برنج و سایر غلات در انبارها و جلوگیری از تأثیر مخرب حشرات موذی، نسبتاً رایج می باشد. این عوامل به علت قیمت پایین و پتانسیل سمیت زایی بالا و قابل در دسترس بودن سبب بروز مسمومیت های حاد عمدی و تصادفی و در نهایت مرگ و میرمیگردند.